MINISTERE DE l’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
Direction générale de l’enseignement supérieur et de l’insertion professionnelle
Service de la stratégie de l’enseignement supérieur et de l’insertion professionnelle
	
n° 11754*03	

DOSSIER DE CANDIDATURE AU TITRE D’INGENIEUR DIPLOME PAR L’ETAT
(code de l’éducation art. L 642-9 ; décret n° 2001- 274 du 30/03/2001 relatif au titre d’IDPE ;
arrêté du 30/03/2001 fixant les modalités de l’examen conduisant à la délivrance du titre d’IDPE)

SESSION 20            (1)
 (1) A compléter	

M   Mme   Mlle  (2)

NOM :     

NOM de NAISSANCE (3) :      

Prenoms :     
(souligner le prénom usuel)

DATE et LIEU de NAISSANCE :            commune :      

département :                                                 pays :      

ADRESSE PERSONNELLE du (de la) CANDIDAT(E) :
rue et n° :      
code postal :                                   commune :     

TEL. PERSONNEL :             TEL. PROFESSIONNEL :      
courriel :      
(2) Cocher la case correspondante
(3) Le diplôme sera établi au nom de naissance pour les candidates admises.

VOEux CONCERNANT L’ECOLE ET LA SPECIALITE

1 er CHOIX (4)
	
2 ème CHOIX

 Ecole :           	
 Ecole :      

 Spécialité postulée :      	 Spécialité postulée :.     	
(4) Le présent dossier est adressé à l’école mentionnée en 1er choix. Le cas échéant, celle-ci pourra l’orienter vers une autre école, éventuellement en fonction du vœu figurant en 2ème choix.	

Cadre réservé à l'école (le cas échéant)

 Reorientation du dossier

 Ecole .      

 Spécialité :      

 Date :       

La loi n° 78 - 17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données 
auprès des organismes destinataires du formulaire.

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné (e) :      

atteste sur l'honneur avoir subi :
     …fois l’épreuve d’évaluation de l’expérience et des acquis professionnels, session d’examen      école :      
          …fois l’épreuve de soutenance du mémoire, session d’examen      
école :      

Fait à      …., le       

Signature 

PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU PRESENT DOSSIER DE CANDIDATURE

(1) Curriculum vitae synthétique, rédigé sur papier libre, faisant notamment apparaître les positions occupées dans la vie professionnelle et le cas échéant, les diplômes obtenus, les formations suivies en cours de carrière, les connaissances linguistiques et les activités extra-professionnelles suceptibles d'éclairer le jury sur les responsabilités et les activités sociales du (de la) candidat(e), etc… - à produire en 2 exemplaires ;

(2) Lettre succincte de motivation concernant l'obtention du titre d'ingénieur DPE – à  produire en 2 exemplaires ;

(3) Copie de bulletins de paie : un bulletin annuel pour chacune des 5 (dernières) années d'ingéniorat , plus les 3 derniers bulletins mensuels en votre possession - à  produire en 2 exemplaires ;

(4) Rapport d’activité professionnelle (cf fiche n°1) - à  produire en 2 exemplaires ;

(5) Descriptif de l'activité professionnelle (cf fiche n°2) - à  produire en 2 exemplaires ;

(6) Attestation relative à l'exercice des fonctions d'ingénieur et organigramme simplifié
(cf fiche n°3) - à  produire en 2 exemplaires ;

(7) Copie du diplôme le plus élevé ;

(8) 2 photocopies d’une pièce d’identité comportant une photographie ;

(9) 5 enveloppes format 23 x 16, portant vos nom, prénom et adresse personnelle, affranchies au tarif en vigueur.

Dossier de candidature IDPE - fiche n°1
RAPPORT D'ACTIVITE PROFESSIONNELLE
portant au minimum sur les 5 dernières années d'ingéniorat ou les périodes correspondantes

Ce document est notamment destiné à permettre aux jurys d'apprécier les capacités du (de la) candidat(e) à s'adapter aux développements ultérieurs de sa spécialité et à évoluer vers d'autres champs de compétences.

ANNEES	
SOCIETES ou EMPLOYEURS
(Indiquer les noms, adresses, activité et codifier en regard:
- A1 : de 10 à 49 salariés,
- A2 : + de 49 salariés,
- B : + de 500 salariés,
- C : fonction publique,
- D : autres)	
CONVENTIONS COLLECTIVES
(date et dénomination)	
SALAIRES BRUTS ANNUELS
(en euros)	
FONCTIONS	
RESPONSABILITES
et DEGRE D'AUTONOMIE	
TRAVAUX
REALISES 
(En préciser le montant chiffré en euros et le temps consacré en nombre de jours)
Si vous avez publié des études, mentionnez-en les références dans cette colonne	
     	     	     	     	     	     	     	

A produire en 2 exemplaires.

Dossier de candidature IDPE - fiche n°2

DESCRIPTIF DE L'ACTIVITE PROFESSIONNELLE 
AU COURS DES 5 DERNIERES ANNEES D'INGENIORAT 
- OU AU COURS DES PERIODES CORRESPONDANTES -

1- L'ENTREPRISE 

Nom de l'entreprise :      

Secteur d'activité :      

Si cette entreprise comporte plusieurs établissements, indiquez celui dans lequel vous exercez ou avez exercé l'emploi retenu :      

Nature de l'activité de cet établissement (type de production ou de service) :      

Comment est organisé cet établissement?      
DECRIVEZ L'UNITE DE TRAVAIL, LA DIRECTION OU LE SERVICE DANS LEQUEL VOUS EXERCEZ.
Missions particulières de cette unité - Produits ou services - Sa contribution à la production globale de l'entreprise ou de l'organisation - Importance stratégique de l'unité -…     
Chiffre d'affaires de l'unité ou budget géré (existence ou nature du contrat) : …     
Taille de l'unité ou de l'équipe :      
Composition (effectifs - qualifications des personnels) :             

Fiche n° 2 suite
Organisation du travail dans votre unité, comment est réparti le travail dans votre unité ? .     
DECRIVEZ LES INFORMATIONS, L'EQUIPEMENT OU LE MATERIEL QUE VOUS AVEZ A GERER OU QUE VOUS UTILISEZ :      
MOYENS MATERIELS, FINANCIERS ET HUMAINS MIS A VOTRE DISPOSITION :      

2- VOS FONCTIONS
MISSIONS PRINCIPALES :      

Fiche n° 2 suite
TACHES ASSUREES AU SEIN DE CES MISSIONS :

Décrivez brièvement, à l'aide du tableau ci-après, les tâches que vous assurez au sein de ces missions. Indiquez pour chacune de ces tâches, leur poids respectif en pourcentage de l’ensemble (colonne 3) et précisez (colonne 4) le niveau de responsabilité correspondant en indiquant le chiffre adéquat, à l'aide des critères suivants : 
1- application de consignes ou de procédures.
2- amélioration ou optimisation de solutions ou de propositions.
3- conception de programmes ou définition de cahiers des charges.
4- définition d'orientations ou de stratégies.
Classer par ordre d'importance ces différentes tâches (dans la première colonne, en utilisant les lettres A, B, C, D ).

DESCRIPTIF DES TACHES	
%	Niveau de respon-sabilité	
     	     	     	     	

Fiche n° 2 suite
3- LES RELATIONS

RELATIONS HIERARCHIQUES

De qui recevez-vous vos objectifs, vos instructions ?…     
Sous quelle(s) forme(s) ?      
Qui évalue votre travail ?      
Eventuellement à  qui donnez-vous des objectifs, des instructions, des consignes ?      

Sous quelle(s) forme(s) ?      
Comment évaluez-vous vos collaborateurs ?      
RELATIONS HORIZONTALES

Avec quel(s) service(s) interne(s) êtes-vous en relation pour l'exécution de vos missions ?      
Sous quelles forme(s) ?      
RELATIONS EXTERIEURES (clients, fournisseurs…)

Avec quel(s) partenaire(s) êtes-vous en relation pour l'exécution de vos missions ?      
Sous quelle(s) forme(s) ?      
Avec quelle fréquence ?      

Fiche n° 2 suite et fin 
4- CONNAISSANCES ET COMPETENCES MOBILISEES

DECRIVEZ LES PRINCIPALES QUALITES QUE VOUS AVEZ A MOBILISER DANS CETTE MISSION.
(par exemple créativité, initiative, prise de décisions, anticipation, esprit de synthèse, négociation, organisation, qualité de relations,…)      

POUVEZ-VOUS PRESENTER UNE SITUATION-PROBLEME QUE VOUS AVEZ EU A RESOUDRE DANS LE CADRE DE CETTE MISSION ET LA FAÇON DONT VOUS AVEZ PROCEDE ?      
CONNAISSANCES MOBILISEES DANS CETTE MISSION.

A partir de ce que vous venez de décrire (tâches, responsabilités, relations, qualités,…) identifiez les connaissances que vous mobilisez et éventuellement le type de matériels, de documentation que vous utilisez:      
A produire en 2 exemplaires.

Dossier de candidature IDPE - fiche n°3

ATTESTATION RELATIVE A L'EXERCICE DES FONCTIONS D'INGENIEUR
(A REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR (1))

Cette attestation fait apparaître, de façon factuelle, la pratique professionnelle du (de la) salarié(é).

Nom de l’entreprise :      
Nom du (de la) candidat(e) :      
Prénom : .     
Fonctions et niveau de responsabilité occupés par le (la) candidat(e) :      
Positionnement hiérarchique du (de la) candidat(e), (accompagné d'un organigramme simplifié) :      
Technicité et qualification du (de la) candidat(e) : 

Nom du signataire :      
Prénom :      
Position hiérarchique du signataire :      

Date :     				Signature :

(1) En cas d'exercice des fonctions d'ingénieur à titre libéral, joindre un extrait récent K ou K BIS d'immatriculation au registre du commerce ou l'extrait d'immatriculation au répertoire des métiers, ainsi qu'une copie de contrats passés, avec référence clients, ou tous documents à votre convenance, susceptibles d'éclairer les jurys sur votre pratique professionnelle.

A produire en 2 exemplaires.