Réforme du dispositif de santé en faveur des étudiants et usagers de l’enseignement supérieur

Les enjeux liés à la santé des étudiants imposent de coordonner une politique de santé étudiante impliquant les établissements d'enseignement supérieur ainsi que les acteurs de santé de leur territoire.

Les services mentionnés à l'article L. 831-1 du Code de l'éducation sont donc réformés par le décret n° 2023-178 du 13 mars 2023 relatif aux services universitaires et interuniversitaires de santé étudiante.

Ce décret :

• transforme les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé en services universitaires ou interuniversitaires de santé étudiante (SSE), ouverts à l'ensemble des étudiants de l'enseignement supérieur ;
• réaffirme la responsabilité de l'établissement d'enseignement supérieur d'assurer la protection médicale de ses étudiants ;
• définit les missions communes à tous les services et prévoit la possibilité d'organiser une offre spécifique ;
• oriente l'examen de santé vers des publics prioritaires ;
• crée une composition élargie du conseil de service des SSE qui intègre les partenaires et les usagers dans une approche de démocratie sanitaire territoriale.

La présente instruction :

• précise les principes de la réforme ;
• décrit les missions, modalités d'action et domaines d'intervention prioritaires des SSE ;
• distingue diverses modalités d'organisation ;
• dans le cadre établi par le décret, propose des recommandations sur la gouvernance des SSE ;
• expose les modalités d'accompagnement de la réforme.

1. Principes de la réforme

Les services universitaires ou interuniversitaires de santé étudiante (SSE) ont vocation à s'adresser à l'ensemble des étudiants de leur territoire en leur offrant un accès à la prévention et au soin.

Ils contribuent à l'accès aux soins de premier recours et portent leur offre de prévention et de soins à la connaissance des étudiants de leur territoire de façon systématique par tout moyen de leur choix.

Lorsque les établissements d'enseignement supérieur, quel que soit leur statut, ne disposent pas de service de santé, ils pourront, par convention, faire appel aux services proposés au sein d'un SSE. Les modalités d'accès des étudiants non inscrits à l'université porteuse du SSE sont définies par une convention à titre onéreux. Tous les étudiants inscrits dans les établissements du territoire conventionnés avec le SSE ont accès à ses services.

Pour renforcer sa capacité d'agir, le SSE développe une démarche partenariale avec l'ensemble des acteurs de soins et avec les collectivités locales. Il organise une gouvernance partenariale associant largement, outre les acteurs de santé du territoire, les étudiants et les établissements partenaires.

Le SSE, par sa prise en charge médico psycho sociale, favorise l'accès aux droits à la santé et contribue à la réussite des étudiants.

2. Missions, modalités d'action et domaines d'intervention prioritaires des SSE

2.1. Missions

Les missions des SSE définies à l'article D. 714-21 du Code de l'éducation s'organisent autour de trois axes :

• la prévention, la promotion et l'éducation à la santé ;
• l'accès aux soins de premier recours de tous les étudiants de leur territoire ;
• la veille sanitaire.

2.2. Modalités d'action

La détermination des priorités 

Les SSE définissent leurs priorités d'action en lien avec l'analyse des données de santé étudiante sur leur territoire. Ils construisent une offre répondant aux besoins d'accès à la prévention et aux soins de premier recours en prenant en compte l'analyse des besoins des étudiants, l'action des structures de prévention et de soins du territoire et le projet régional de santé.

Les SSE inscrivent leur action dans le cadre des axes nationaux définis par la conférence de prévention étudiante co-présidée par les directions générales de la santé et de l'enseignement supérieur en lien avec les plans nationaux de santé publique. Les orientations définies en conférence de prévention sont notamment la réduction des risques festifs dont la prise d'alcool (alcoolisation ponctuelle importante - API), les pratiques addictives, la santé sexuelle, la santé mentale, la nutrition. La prévention par les pairs est encouragée et notamment les dispositifs d'étudiants relais santé (ERS).

Les SSE sont des acteurs du projet de santé du territoire pour le public étudiant.

La détermination d'une offre territoriale 

L'offre proposée par le SSE comprend une offre socle nationale et une offre propre au territoire.

L'offre de prestations est élaborée dans le cadre d'une stratégie de prévention et de soins, inscrite dans les réseaux de soins territoriaux, dont la complémentarité pourra être formalisée avec l'assurance maladie conformément à la convention-cadre signée au niveau national.

L'offre socle nationale comprend : l'examen de santé intégrant une dimension médicale, psychologique et sociale offert de manière prioritaire aux publics cités à l'article D. 714-21 du Code de l'éducation ainsi que la prévention, le repérage et l'accompagnement dans les domaines de la santé sexuelle, la santé mentale, les addictions, les risques festifs et l'alcoolisation massive, la nutrition.

En outre, le SSE construit une offre territoriale. À cet effet, le directeur du service élabore les orientations du service de santé étudiante en lien avec l'analyse des données et les besoins de santé du territoire. Il soumet ces orientations pour avis au conseil de service et pour approbation à la commission de la formation et de la vie universitaire du conseil académique de l'université ou de l'université de rattachement.

Au-delà des étudiants mentionnés au II. 1° de l'article D. 714-21 du décret n° 2023-178 du 13 mars 2023, l'établissement peut également déterminer des publics prioritaires supplémentaires au regard des données de santé territoriales. Parmi les publics qui peuvent être identifiés, les doctorants, les étudiants décohabitants, les étudiants en santé, et notamment les étudiants n'ayant pas déclaré de médecin traitant.

À cet effet, il est indispensable de mobiliser les déclinaisons territoriales de la convention nationale signée entre la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), les conférences, les ministères, le Centre national des œuvres universitaires et scolaires (Cnous) et l'association des médecins directeurs. Cette convention favorise le dialogue entre institutions, notamment par l'identification de « référents enseignement supérieur » dans chaque caisse primaire. Elle permet également, par sa communication adaptée aux publics étudiants (notamment pour les étudiants étrangers, les étudiants salariés, les nouveaux étudiants ou les ultra-marins) et par les actions permettant de diffuser des connaissances de base et des repères sur le système de protection sociale, d'éduquer au système de santé et de rendre les étudiants acteurs de leur santé. Les actions qui contribuent à lever les freins à l'accès aux soins par l'appropriation par l'étudiant de ses droits en santé sont encouragées.

L'action des SSE contribue à renforcer la connaissance des étudiants sur les dispositifs améliorant l'accès à la prévention et aux soins en France, tels que la protection complémentaire santé pour garantir la gratuité des soins pour les étudiants.

Les SSE ont également une mission sociale qu'ils coordonnent avec l'action sociale des centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous).

Le SSE devra enfin porter le contenu de l'offre territoriale à la connaissance des étudiants de son territoire par une communication systématique proposée dans l'établissement porteur du SSE. Les établissements partenaires déclineront cette communication pour leurs étudiants. Chaque étudiant reçoit, au cours du premier trimestre universitaire, une information sur les actions et services proposés par le SSE et les autres acteurs et dispositifs œuvrant en faveur de la santé des jeunes et des étudiants du territoire.

De plus, tout étudiant qui en exprime le besoin sera réorienté vers une offre alternative en ville.

2.3. Les thématiques de santé prioritaires

Les SSE mettent en place des actions dans toutes les thématiques énumérées à l'article D. 714-21 du Code de l'éducation. Toutefois, certaines thématiques devront faire l'objet d'une attention renouvelée et d'une stratégie spécifique.

La santé mentale 

Les SSE établissent une stratégie de promotion de la santé mentale et du bien-être.

Cette stratégie de santé mentale prévoit l'intégration du service aux réseaux de soins ainsi que les mesures favorisant l'accès des étudiants aux soins en santé mentale dans le territoire. La contribution au PTSM (projet territorial de santé mentale) et au CLSM (conseil local de santé mentale) lorsqu'il existe renforce la visibilité et la cohérence.

Le SSE réalise le repérage des troubles psychiques et évalue le besoin d'accompagnement et de soins de l'étudiant. Cette évaluation a pour objectif de proposer un suivi tout en assurant la cohérence du parcours de soins (particulièrement si le SSE est le médecin traitant de l'étudiant).

Il contribue également à la prévention du suicide chez les étudiants.

Le secourisme en santé mentale est développé dans de nombreux établissements et ce déploiement contribue au soutien par les pairs de manière intégrée à l'établissement. Il contribue au repérage, à la destigmatisation, au renforcement du lien social, à la création d'une dynamique favorable à la santé mentale et au recours aux soins si nécessaire en maintenant et renforçant les liens entre les étudiants. Ces actions de secourisme en santé mentale pourront être financées par les universités, la contribution vie étudiante et de campus, et, le cas échéant, les agences régionales de santé.

La publication de la circulaire du 23 février 2022 relative aux actions de sensibilisation et de formation au secourisme en santé mentale dans la fonction publique contribue à créer un environnement attentif à la santé mentale des étudiants.

De plus, les structures partenaires sur le champ de la santé mentale liées par convention avec le SSE permettent d'élargir les possibilités de prise en charge et de diversifier les réponses par leurs prises en charge complémentaires.

Le rôle des bureaux d'aide psychologique universitaire (BAPU) en particulier sera précisé dans le cadre de conventions entre l'université et le BAPU (si celui-ci n'est pas intégré au SSE). Une convention peut être établie avec l'agence régionale de santé (ARS) si cette dernière contribue au financement.

La santé sexuelle

Outre la délivrance des informations sur la sexualité, le genre, le consentement, les compétences du SSE en santé sexuelle sont renforcées avec la possibilité de prescription des préservatifs remboursés, en complément de la prescription des diverses méthodes contraceptives, des dépistages de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), des hépatites, et des infections sexuellement transmissibles (avec le cas échéant, leur traitement ambulatoire).

La nutrition et l'activité physique adaptée

Une alimentation saine et la pratique d'une activité physique régulière chez les jeunes contribuent à la prévention de nombreuses maladies dont les maladies chroniques (obésité, diabète, hypertension artérielle, dépression, etc.). Pour répondre à ces enjeux, pour les étudiants, des recommandations sont élaborées par Santé publique France et disponibles sur https://www.mangerbouger.fr/, ainsi que des outils adaptés pour encourager les étudiants à changer leurs habitudes sur l'alimentation, augmenter leur pratique d'activité physique et à limiter la sédentarité.

Les SSE sont acteurs de la promotion de l'activité sportive universitaire pour tous en lien avec les partenaires et ressources du territoire. Ils sont parties prenantes dans le développement de l'activité physique en lien avec les services universitaire des activités physiques et sportives (Suaps) et les maisons sport santé universitaires, s'il en existe.

Enfin, pour les étudiants dont l'état de santé ne permet pas de pratiquer une activité physique et sportive ordinaire, la prescription d'une activité physique adaptée peut être indiquée, conformément aux dispositions du Code de la santé publique L. 1172-1.

Les conduites addictives

Le milieu estudiantin est exposé à la consommation de substances psychoactives qu'elles soient licites (tabac et alcool) ou illicites, notamment par la tranche d'âge de la population concernée mais également par la multiplicité des événements festifs qui peuvent s'y rattacher. Cela appelle à une mobilisation particulière des professionnels de santé du SSE afin d'agir sur la précocité des expérimentations, d'infléchir les usages nocifs ainsi que les trajectoires de consommation à risque, qui peuvent conduire à  renforcer des conduites addictives.

L'intervention précoce, au niveau du SSE, permet d'orienter les étudiants vers une prise en charge adaptée, notamment vers les structures spécialisées.

De même, il est important que le SSE soutienne et diffuse les messages d'éducation à la santé, portés par les campagnes nationales de Santé publique France, tels que les repères de consommations d'alcool à moindre risque, et de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca).

Les SSE sont encouragés à créer des partenariats avec les structures, comme les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et leurs consultations jeunes consommateurs (CJC), les professionnels, comme les tabacologues, et les établissements de santé qui prennent en charge les pratiques addictives. 

Ces partenariats permettent de faciliter, d'une part, l'orientation spécifique des étudiants et, d'autre part, pour les professionnels de santé, d'acquérir des compétences en matière de repérage précoce, d'intervention brève (RPIB) et d'entretien motivationnel. 

En ce qui concerne la lutte contre le tabac, le SSE accompagne les étudiants fumeurs pour entrer dans une démarche d'arrêt. Il intervient auprès des étudiants par des actions d'informations (supports médias au sein de l'université par exemple), soutient des actions collectives comme l'opération « Mois sans tabac » et facilite l'accès des étudiants à une prise en charge adéquate notamment en prescrivant des traitements de substitution nicotinique. Le SSE peut réaliser des actions de prévention individuelles et collectives en appuyant par exemple la démarche « Université sans tabac » et en participant à la politique de prévention des risques associés aux évènements festifs.

3. Les modalités d'organisation du SSE

Les SSE peuvent être organisés selon différentes modalités.

Le SSE devra être identifié par le dispositif d'appui à la coordination (DAC) s'agissant des parcours de santé complexes afin de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge, les SSE peuvent intégrer ou collaborer avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). En lien avec la caisse nationale d'assurance maladie, une formation peut être proposée au médecin directeur sur l'accompagnement au cadre d'exercice dans un CPTS et la demande de constitution en centre de santé.

Une offre complémentaire du SSE pourra s'appuyer sur les possibilités offertes par la télésanté (téléconsultations, télé-expertises, notamment). Cette offre pourra être réalisée par le SSE ou par un prestataire externe lié par une convention avec le SSE dans un objectif de cohérence des suivis de santé.

Le SSE pourra se référer à la charte de bonnes pratiques de la téléconsultation de la caisse nationale d'assurance maladie accessible sur Ameli.

Le SSE, au cœur du dispositif étudiant, est attentif à la cohérence du parcours de soin de l'étudiant.

Les médecins des SSE, qu'ils soient constitués en centre de santé ou non, peuvent être choisis comme médecin traitant par l'étudiant.

Afin d'alimenter les données de santé nationales, les services qui utilisent un dossier informatisé effectuent des remontées de données au niveau national qui favorisent, par la meilleure connaissance des besoins et des comportements des étudiants, le pilotage et la définition de priorités nationales. La solution Calcium, développée par l'université de Lorraine, peut y contribuer grâce à son système de remontées nationales. Toute autre solution applicative permet d'assurer un suivi de l'activité.

Le bilan annuel d‘activité du SSE sera transmis à la Dgesip.

4. La gouvernance de la santé étudiante du territoire

Le pilotage au sein des établissements d'enseignement supérieur d'un territoire de la politique de santé des étudiants est assuré par le conseil de service. Il se réunit en formation restreinte au moins une fois par an et en formation élargie chaque semestre.

Le conseil de service, dans sa formation élargie, associe largement les étudiants et l'ensemble des établissements d'enseignement supérieur du territoire. Il prend appui sur les actions et stratégies des acteurs de santé et des collectivités du territoire, élargissant ainsi la démocratie sanitaire locale.

Dans sa formation restreinte, le conseil de service consulte le rapport annuel d'activité du service, les moyens mis à disposition du service, approuve le règlement intérieur et les conventions liant le service à d'autres organismes extérieurs à l'université. Il est composé conformément aux dispositions de l'article D. 714-26-1.

Dans sa formation élargie, le conseil de service est une instance de démocratie sanitaire qui contribue à l'élaboration de la politique de santé des établissements cocontractants, du projet de santé dans le cadre d'une demande de constitution en centre de santé, de la prise en charge des populations prioritaires, des modalités de prise en compte des publics éloignés ou précaires, du travail en réseau avec les autres acteurs du territoire, de la mise en place d'un réseau sous forme de conventions, de partenariats, d'identification de référents avec les structures sanitaires et médico-sociales de proximité, des collectivités, des organismes sociaux et de la définition d'actions de prévention, de promotion et d'éducation à la santé adaptées aux besoins identifiés.

Le conseil de service s'appuie sur l'expertise médicale du directeur du service pour assurer ses missions. Le médecin directeur propose et priorise les orientations du service de santé étudiante en lien avec l'analyse des données et les besoins de santé du territoire. Il veille à l'accès aux soins de premier recours, à la prévention et à la promotion de la santé à destination des étudiants du territoire. Il caractérise les besoins de santé des étudiants et identifie les actions prioritaires pour y répondre.

Le médecin-directeur présente la stratégie et le plan d'action en conseil de service dans sa formation élargie. Conformément aux termes du décret, une fois approuvées, ces orientations sont présentées au conseil académique de l'établissement porteur du service. 

Le décret n° 2023-178 du 13 mars 2023 prévoit qu'un représentant de l'ARS ainsi que le vice-président étudiant du Crous intègrent le conseil de service en formation élargie. Il sera possible d'intégrer en outre un représentant du Crous afin de renforcer la coordination opérationnelle entre les SSE et les Crous notamment en matière d'accompagnement social.

Le décret prévoit également que le conseil de service dans sa formation élargie comprenne des étudiants ou doctorants inscrits en formation initiale ou continue représentant à minima 25 % des membres de la formation élargie et au minimum 5 étudiants ou usagers. Lorsque c'est possible, il est recommandé que cette représentation comprenne des élus étudiants ou usagers des conseils centraux de l'université porteuse du SSE et des élus étudiants ou usagers issus des établissements ou sites délocalisés ou conventionnés.

Ils pourront bénéficier d'une formation en santé publique sur la base d'un cahier des charges national.

Le décret instaure également une représentation des établissements partenaires. Lorsque c'est possible, le nombre de ses membres pourra s'établir à 15 % environ des membres du SSE.

Le Conseil d'administration de l'université pourra prévoir que les collectivités territoriales et la caisse primaire d'assurance maladie intègrent la formation élargie du conseil de service.

La collaboration avec l'ARS

Elle garantit l'inscription de l'action du SSE dans l'offre de santé du territoire et son identification par les bénéficiaires et les acteurs de la promotion de la santé, de l'accès au droit et du soin. Lorsque c'est possible, le SSE intègre notamment le contrat local de santé (CLS) pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé.

La structuration du partenariat territorial peut se traduire par des conventions pluriannuelles. Le conventionnement avec les ARS est encouragé au-delà des conventions relatives aux actions de prévention, et la problématique de l'accès aux soins est une question prioritaire pouvant notamment conduire à la délivrance d'agréments en centres de santé par l'ARS.

Les conventions pluriannuelles d'objectifs et de moyens concourant à la mise en œuvre des actions coordonnées de prévention et d'éducation à la santé que comporte le programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, conformément aux dispositions de l'article L. 831-1 du Code de l'éducation légitiment l'action du SSE et contribuent à la réalisation de ses missions.

5. Appui et accompagnement à la réforme

Un comité de suivi de la réforme sera instauré. Il sera composé des représentants étudiants, des conférences d'établissements, de la Cnam, des ministères en charge de la santé et de l'enseignement supérieur et du Cnous. Il sera chargé de concevoir et de diffuser des ressources utiles à tous les acteurs. Sa feuille de route initiale est la suivante :

• conception d'un système d'information épidémiologique national et territorial en accompagnant le développement des analyses à partir des bases de données existantes, en exploitant les données des systèmes d'information des SSE, en promouvant des enquêtes en population nationales ou territoriales en lien avec les acteurs de l'observation en santé et de la recherche ;
• appui au déploiement d'un outil de remontée de l'activité ;
• conception de formations pour les étudiants qui siègent au conseil de service, pour les médecins directeurs, les professionnels de santé, accompagnement des prises de poste en SSE, accompagnement des acteurs sociaux ou pairs qui interviennent en matière de prévention ou de soins, conception de formations communes aux divers services sociaux en matière d'accès au droit ;
• appui à la bonne gestion : budget type d'un SSE, convention type entre un SSE et un établissement tiers ;
• convention type préservant l'indépendance professionnelle du médecin directeur ;
• suivi du contenu des offres territoriales proposées aux étudiants ;
• suivi de l'accès à une solution de complémentaire santé et au tiers payant intégral permettant une prise en charge intégrale des dépenses de santé et la dispense d'avance de frais ;
• préparation d'un comité de suivi annuel de la réforme.